Loading…
PERMOHONAN MUSTAHIK BAZNAS
Mohon mengisi data diri dengan benar.
Data Diri & Kontak
Alamat
Informasi Bank & Foto
Finish
Informasi Surat, Data Diri & Kontak
Tanggal Masuk :
Nomor Surat (Opsional) :
Tanggal Surat (Opsional) :
Jenis Kelamin
Laki - Laki
Perempuan
Alamat
Jawa Timur
Gresik
Lainnya
Pilih Kecamatan
Balongpanggang
Benjeng
Bungah
Cerme
Driyorejo
Duduk Sampeyan
Dukun
Gresik
Kebomas
Kedamean
Manyar
Menganti
Panceng
Sangkapura
Sidayu
Tambak
Ujung Pangkah
Wringinanom
Pilih Desa
Informasi Bank & Data Foto
Pilih Bantuan
Bedah Rumah
Biaya Hidup
Modal Kerja
Terdampak Covid
Subsidi Petani
Bantuan Pendidikan
Bantuan Pengobatan
Lainnya
Foto KTP :
Foto KK :
Foto Kartu Gakin / SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu) :
Foto Rumah (Depan) :
Foto Rumah (Dalam) :
Catatan Kondisi :
Success !
Terimakasih, Formulir berhasil dikirim.
← back